शिकायत पंजीकरण प्रपत्र

(सभी * फील्ड अनिवार्य हैं| केवल 'वैकल्पिक' चिह्नित को छोड़कर)

शिकायत चिंताएं*

शिकायत वर्ग*

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राज्‍य*

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(वैकल्पिक)
(आईएसडी कोड + एसटीडी कोड - '0' न लगाके+दूरभाष संख्‍या.) उदा: 914422254780

मोबाइल संख्‍या*

(आईएसडी कोड एवं मोबाइल संख्‍या) उदा: 919999999999

ई-मेल आई डी*

कृपया 4000 अक्षरों तक शिकायत विवरण की प्रविष्टि करें*

कृपया पूर्व संदर्भों का विवरण तारीख सहित प्रदान करें :-
संदर्भसंख्‍या (यदि हो तो) और संदर्भ की तारीख*

मैं यहां बताता हूं कि ऊपर बताए गए तथ्य मेरे ज्ञान और विश्वास में सही हैं।

केंद्रीय पेट्रोरसायन अभियांत्रिकी एवं प्रौद्योगिकी संस्थान (सिपेट) द्वारा डिज़ाइन करके विकास किया गया और संधृत